IMT-Dansaihospital

แนวทางการบันทึกในข้อมูลเวชระเบียนผู้ป่วย

ก. แนวทางการบันทึกเวชระเบียนของแพทยสภา
1. ผู้ป่วยนอก ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่

• อาการสำคัญ และประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
• ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ
• บันทึกสัญญาณชีพ (Record of vital sign)
• ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่ผิดปกติหรือมีความสำคัญต่อการวินิจฉัยโรค หรือการให้การรักษาแก่ผู้ป่วย
• ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค
• การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงจำนวนและชนิดของยา
• ในกรณีมีการทำหัตถการ ควรมี
  - บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ
  - ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทนภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและอาการ
  แทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
• คำแนะนำอื่น ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วย

2. ผู้ป่วยแรกรับไว้รักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียนขณะแรกรับผู้ป่วย ได้แก่

• อาการสำคัญ และประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
• ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น
• ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ซึ่งอาจสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้
• บันทึกสัญญาณชีพ (Record of vital sign)
• ผลการตรวจร่างกายทุกระบบที่สำคัญ
• ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค
• เหตุผลความจำเป็นในการรับไว้รักษาในสถานพยาบาล และแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป

3. ผู้ป่วยระหว่างนอนพักรักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่

• บันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกของผู้ป่วยที่สำคัญ ระหว่างพักรักษาตัวในสถานพยาบาล
• บันทึกอาการทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
• ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจพิเศษต่าง ๆ
• ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ควรมี
  - บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ
  - ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดี และอาการ
  แทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ

4. เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยจากสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่

• การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย หรือการแยกโรค
• สรุปผลการตรวจพบ และเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
• สรุปผลการผ่าตัด และหัตถการที่สำคัญ
• ผลรับจากการรักษา
• สถานภาพผู้ป่วย เมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล
• คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ

5. การสั่งการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจน พอเพียงที่ผู้อื่นจะอ่านเข้าใจได้ หรือใช้การพิมพ์และแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วย ต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่ง หรือบันทึกทุกครั้งในกรณีที่ลายมือชื่ออ่านไม่ชัดเจน ควรมีสัญลักษณ์ซึ่งทีมผู้รักษา สามารถเข้าใจได้ง่ายประกอบด้วย

6. การรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์ จะทำได้เฉพาะในกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วน เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วย ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์ แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุด เท่าที่สามารถจะดำเนินการได้และอย่างช้าที่สุด ไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว

7. แพทย์ผู้รักษาพยาบาลพึงทำการบันทึกข้อมูลทางคลินิกต่าง ๆ ดังกล่าวให้เสร็จสิ้นโดยรวดเร็ว ภายหลังเหตุการณ์นั้น ๆบันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน 15 วัน หลังจากผู้ป่วยถูกจำหน่ายจากการรักษาพยาบาล

ข. แนวทางการบันทึกเวชระเบียนของโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย

1. การบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยให้บันทึกโดยผู้เกี่ยวข้องที่มีหน้าที่รับผิดชอบดูแลรักษาผู้ป่วย
2. กรณีที่บันทึกโดยนักศึกษาแพทย์/นักศึกษาพยาบาลจะต้องกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้องและลงนามโดยแพทย์หรือพยาบาลด้วยทุกครั้ง
3. การบันทึกข้อมูลประวัติบุคคลของผู้ป่วยให้ดำเนินการโดยเจ้าหน้าที่ของงานเวชระเบียนที่มีหน้าที่รับผิดชอบ/ผู้ที่ได้รับมอบหมายเท่านั้น
4. การบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยนอกสำหรับผู้ป่วยที่มาตรวจครั้งแรกให้อิงตามเกณฑ์แพทยสภา กรณีตรวจติดตามควรมีข้อมูลการเปลี่ยนแปลงของอาการ ให้มีการบันทึกการตรวจร่างกายและสัญญาณชีพตามความเหมาะสม อย่างไรก็ดี ควรมีการบันทึกสัญญาณชีพอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

ค.แนวทางการแก้ไขข้อมูลที่บันทึกไว้แล้ว

1. ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลผู้ป่วย แก้ไขโดย
   
   • ขีดฆ่าข้อความที่ผิดและแก้ไขให้ถูกต้องพร้อมลงลายมือชื่อ ของผู้แก้ไขทุกครั้ง
   • ห้ามแก้ไขข้อมูลโดยวิธีการลบข้อมุลทุกประเภทอย่างเด็ดขาด
   
   
2. ข้อมูลเกี่ยวกับประวัติบุคคลของผู้ป่วยให้ดำเนินการโดยผู้มีหน้าที่รับผิดชอบ/ผู้ที่ได้รับมอบหมายจากงานเวชระเบียนเท่านั้น และให้ถือปฏิบัติ ดังนี้
   
   • ตรวจสอบหลักฐานประกอบการแก้ไขตามความประสงค์ของผู้ขอแก้ไข
   • ขีดฆ่าข้อความที่ผิดในใบประวัติการตรวจรักษาของผู้ป่วย และแก้ไขให้ถูกต้องพร้อมลงลายมือชื่อกำกับ
   • บันทึกการใช้หลักฐานที่นำมาประกอบการแก้ไข ไว้ด้านบนของใบประวัติการตรวจรักษาของผู้ป่วย พร้อมลงลายมือชื่อรหัสบุคคล วัน เดือน ปี ที่แก้ไข
   • บันทึกการแก้ไขข้อมูลประวัติบุคคลของผู้ป่วยในระบบคอมพิวเตอร์ให้ผู้แก้ไข Login เข้าใช้งานโปรแกรม HOSxP ด้วย Uesrname และ password ของตนเองเมื่อแก้ไขเรียบร้อยให้ดำเนินการแก้ไขข้อมูลในเวชระเบียนให้เป็นปัจจุบัน
   • แนวทางปฏิบัติในการแก้ไขข้อมูลประวัติผู้ป่วยในเล่มเวชระเบียน ต้องทำตามคำร้องขอของผู้ป่วยหรือผู้เกี่ยวข้องที่มีหลักฐานที่ทางราชการออกให้ รวมทั้งตรวจสอบเลขประจำตัวประชาชนของผู้ป่วยให้ถูกต้องตรงกันกับข้อมูลในเล่มเวชระเบียนทั้ง 13 หมายเลข โดยเจ้าหน้าที่ธุรการของ งานเวชระเบียนเป็นผู้ตรวจสอบ หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย
   • ในกรณีที่ผู้ขอแก้ไขประสงค์จะเปลี่ยนข้อมูลที่อยู่ และหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อกับตัวผู้ป่วยได้ให้เจ้าหน้าที่ดำเนินการแก้ไขได้ทันที โดยไม่ต้องใช้หลักฐานประกอบการแก้ไข เพื่อความสะดวก รวดเร็ว ของผู้ป่วย และเป็นประโยชน์ในการติดต่อสื่อสารระหว่างสถานพยาบาลกับผู้ป่วยหรือญาติ