สรุปผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน 
ปีงบประมาณ 2555

โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย

ช่วงเวลาที่ตรวจ เดือนตุลาคม 2554

…………………………………………

จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 36 ฉบับ

ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 93.29

หมวด	Content of medical record	จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ	ร้อยละความสมบูรณ์
1	Discharge summary ; Dx., OP.	36	97.84
2	Discharge summary ; other	36	100.00
3	Informed consent	36	88.58
4	History	36	90.12
5	Physical exam	36	95.37
6	Progress note	36	99.07
7	Consultation record	2	55.56
8	Anesthetic record	2	88.89
9	Operative note	2	100.00
10	Labour record	2	94.44
11	Rehabilitation record	1	44.44
12	Nurses’ note helpful	36	85.49
	Overall	36	93.29

สรุปสิ่งที่ควรพัฒนาในการบันทึกเวชระเบียน

1. 
   
2. 
   

สรุปผลการตรวจสอบเวชระเบียน

ประจำปี 2554

ผู้รับผิดชอบ คุณพุทธลักษ์ ดีสม

1. สรุปผลงานประจำปี 2554
• ภาพรวมผลการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน 85.38 %
• ผลการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน (Audit ภายนอก) 83.48 %
• ผลการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยนอกและสังเกตอาการมีการตรวจสอบเวชระเบียนแต่ไม่ได้ทำการประมวลผลการตรวจสอบ
• ผลการตรวจสอบเวชระเบียนการบันทึกทางการพยาบาล 83%
2. เป้าหมายปี 2555
• ภาพรวมผลการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยใน 88 %
• ภาพรวมผลการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยนอก 60 %
• ภาพรวมผลการตรวจสอบเวชระเบียนการบันทึกทางการพยาบาล 85 %
• ภาพรวมผลการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วย Observe 30 %

ปัญหาและอุปสรรค

1. กระบวนการ
• ระบบสุ่มเอกสารล่าช้าทั้งผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วย Obsserve ทำให้แผนปฏิบัติการงานตรวจสอบเวชระเบียนไม่เน้นไปตามแผน
• การวิเคราะห์ รวบรวมประมวลผลล่าช้า
• ผู้ปฏิบัติและทีมประสาน หัวหน้าหน่วยงาน หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ไม่ทราบข้อมูลย้อนกลับจากผลการตรวจสอบเวชระเบียน
• ไม่มีผู้รับผิดชอบในการรวบรวมผลการตรวจสอบเวชระเบียน
• คู่มือการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในไม่เป็นปัจจุบัน
2. Chart
• แก้ไขแบบฟอร์มเซ็นต์ยินยอมรับการรักษาในโรงพยาบาล
• การปรับปรุงแก้ไขฟอร์มใหม่ ๆ โดยไม่ผ่านกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน

แนวทางการพัฒนา

1. ทบทวนกระบวนการตรวจสอบเวชระเบียนเรื่องระยะเวลาการสุ่มเอกสารและตรวจสอบ โดยสุ่มเอกสารไม่เกินวันที่ 25 ของเดือน ส่วนของพยาบาลตรวจสอบคุณภาพการบันทึกในส่วนที่รับผิดชอบให้แล้วเสร็จภายในวันที่ 30 ของทุกเดือน และในส่วนของแพทย์ตรวจสอบในหัวข้อที่รับผิดชอบตรวจสอบให้เสร็จภายในวันที่ 5 ของเดือนถัดไป และส่งกลับฝ่ายประมวลผล ทำการประมวลผลให้เสร็จภายในวันที่ 10 ของเดือนถัดไป
2. พัฒนาระบบการรวบรวมผลการตรวจสอบเวชระเบียน และเผยแพร่ผลการตรวจสอบเวชระเบียนกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องรับทราบผลและปัญหาโดยนำเสนอในช่องทางต่อไปนี้
• Website ของโรงพยาบาล
• การประชุมทีมนำในแต่ละเดือน
• การประชุมประจำเดือนในหน่วยงาน
3. ปรับปรุงคู่มือการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในให้เป็นปัจจุบัน
4. พัฒนาการบันทึกทางการพยาบาลเป็นแบบ Focus Chart
5. ปรับแบบฟอร์มใบเซ็นต์ยินยอม, Admission note , Nurse note ให้ง่ายต่อการบันทึกและให้ได้ตามเกณฑ์ของ สปสช.
6. มอบหมายให้เจ้าหน้าที่เวชสถิติทำการตรวจสอบ Patient's profile

สรุปผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน

โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย

ช่วงเวลาที่ตรวจ เดือนกรกฎาคม 2554

………………………………………….

จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 36 ฉบับ

ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 84.46

หมวด	Content of medical record	จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ	ร้อยละความสมบูรณ์
1	Discharge summary ; Dx., OP.	36	79.01
2	Discharge summary ; other	36	97.22
3	Informed consent	36	85.19
4	History	36	77.78
5	Physical exam	36	95.06
6	Progress note	36	80.86
7	Consultation record	1	0.00
8	Anesthetic record	6	77.78
9	Operative note	5	100.00
10	Labour record	3	62.97
11	Rehabilitation record	0	0.00
12	Nurses’ note helpful	36	84.88
	Overall	36	84.46

สรุปสิ่งที่ควรพัฒนาในการบันทึกเวชระเบียน

สรุปผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน

โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย

ช่วงเวลาที่ตรวจ เดือนมิถุนายน 2554

………………………………………….

จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 27 ฉบับ

ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 85.98

หมวด	Content of medical record	จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ	ร้อยละความสมบูรณ์
1	Discharge summary ; Dx., OP.	27	90.95
2	Discharge summary ; other	27	87.24
3	Informed consent	27	87.65
4	History	27	76.95
5	Physical exam	27	90.12
6	Progress note	27	88.89
7	Consultation record	0	0.00
8	Anesthetic record	3	66.67
9	Operative note	3	100.00
10	Labour record	0	0.00
11	Rehabilitation record	0	0.00
12	Nurses’ note helpful	27	81.07
	Overall	27	85.98

สรุปสิ่งที่ควรพัฒนาในการบันทึกเวชระเบียน

1. ทบทวนการสุ่มตรวจ ควรให้มีเอกสารครบทุกหมวด เพื่อความครอบคลุมของการตรวจสอบ

สรุปผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน

โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย

ช่วงเวลาที่ตรวจ เดือนพฤษภาคม 2554

………………………………………….

จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 60 ฉบับ

ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 83.48

โดยคณะกรรมการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนระดับจังหวัด (Cross Audit)

หมวด	Content of medical record	จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ	ร้อยละความสมบูรณ์
1	Discharge summary ; Dx., OP.	60	85.77
2	Discharge summary ; other	60	93.11
3	Informed consent	60	79.11
4	History	60	78.33
5	Physical exam	60	86.88
6	Progress note	60	78.11
7	Consultation record	4	0.00
8	Anesthetic record	18	83.66
9	Operative note	21	88.88
10	Labour record	10	89.88
11	Rehabilitation record	1	0.00
12	Nurses’ note helpful	60	82.77
	Overall	60	83.48

จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 60 ฉบับ

ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 83.02

โดยกรรมการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนภายใน รพร.ด่านซ้าย (Self Audit)

หมวด	Content of medical record	จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ	ร้อยละความสมบูรณ์
1	Discharge summary ; Dx., OP.	60	72.03
2	Discharge summary ; other	60	88.36
3	Informed consent	60	83.33
4	History	60	72.97
5	Physical exam	60	85.55
6	Progress note	60	79.63
7	Consultation record	4	57.40
8	Anesthetic record	18	85.22
9	Operative note	21	94.94
10	Labour record	10	90.00
11	Rehabilitation record	1	66.67
12	Nurses’ note helpful	60	82.05
	Overall	60	83.02

สรุป

ผลการตรวจสอบในภาพรวมทั้งจากการตรวจจากกรรมการตรวจสอบเวชระเบียนระดับจังหวัดและจากกรรมการตรวจสอบเวชระเบียนภายใน รพร.ด่านซ้าย มีค่าเฉลี่ยที่ใกล้เคียงกัน อาจหมายถึง ผู้ตรวจสอบมีองค์ความรู้ใกล้เคียงกัน ส่งผลต่อความน่าเชื่อถือของผู้ตรวจสอบภายใน รพร.ด่านซ้าย ตามไปด้วย