สรุปผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย
ช่วงเวลาที่ตรวจ เดือนธันวาคม 2553
………………………………………….
จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 26 ฉบับ
ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 83.38
หมวด
|
Content of medical record
|
จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ
|
ร้อยละความสมบูรณ์
|
1
| Discharge summary ; Dx., OP. |
26
|
85.77
|
2
| Discharge summary ; other |
26
|
83.44
|
3
| Informed consent |
26
|
84.88
|
4
| History |
26
|
77.44
|
5
| Physical exam |
26
|
88.22
|
6
| Progress note |
26
|
83.66
|
7
| Consultation record |
1
|
68.66
|
8
| Anesthetic record |
1
|
100
|
9
| Operative note |
1
|
100
|
10
| Labour record |
1
|
100
|
11
| Rehabilitation record |
NA
|
-
|
12
| Nurses’ note helpful |
26
|
76.44
|
Overall
|
26
|
83.38
|
สรุปสิ่งที่ควรพัฒนาในการบันทึกเวชระเบียน
- พบปัญหาในการลงรหัสโรค ICD10 สำหรับแพทย์ผู้มาปฏิบัติงานใหม่ จึงเน้นย้ำเรื่องการทบทวนการให้รหัสการวินิจฉัยโรค
- แนบใบสาเหตุการตายใส่ในแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยในเพิ่มเติม
