เลขที่ SP-IMT-004
วันที่ปรับปรุง 08/08/2554
เรื่อง ระเบียบปฏิบัติการประเมินและการปรับปรุงเวชระเบียน
............................................................................
การประเมินและการปรับปรุงเวชระเบียน มีแนวทางดังนี้
- เนื้อหาและความถูกต้องของการบันทึก
- กำหนดให้คณะทำงาน ซึ่งประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่เวชสถิติของโรงพยาบาล เป็นคณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน โดยกำหนดสัดส่วนในการประเมิน ดังนี้
- คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน เมื่อประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยในแต่ละเดือนแล้วให้ทำการรายงานผลการตรวจสอบไปให้คณะกรรม PCT และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อปรับปรุงและพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย
- ปรับปรุงโปรแกรมสำหรับการลงบันทึกการตรวจสอบเวชระเบียน เพื่อให้สามารถเชื่อมโยงกับฐานข้อมูลผู้รับบริการและจัดทำสรุปรายงานที่ต้องการประมวลผลได้สะดวกมากขึ้น
- ระยะเวลาที่มีการเก็บรักษาเวชระเบียน
- เวชระเบียนผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน กำหนดให้มีการจัดเก็บเป็นเวลา 10 ปี
- เวชระเบียนผู้ป่วยคดีความ กำหนดให้มีการจัดเก็บเวชระเบียนไว้เป็นเวลา 10 ปี
- ประสิทธิภาพของระบบการจัดเก็บเวชระเบียน
- กรรมการสารสนเทศกำหนดให้มีการเพิ่มประสิทธิภาพการจัดเก็บแฟ้มเวชระเบียน ดังนี้
- เวชระเบียนผู้ป่วยนอก
- รายงานผล Lab out
- เวชระเบียนผู้ป่วยใน
- สถานที่จัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยนอกให้มีความสะดวกต่อการค้นหาและจัดเก็บแฟ้มประวัติผู้ป่วยนอกที่ติดต่อกับโรงพยาบาลอย่างน้อย 5 ปี
- ประสิทธิภาพของการค้นหาเวชระเบียน
- ผู้ป่วยนอก กำหนดให้ห้องตรวจโรค หน่วยงานต่างๆ ส่งคืนห้องบัตรทุกวันภายใน 24 ชั่วโมง
- ผู้ป่วยใน กำหนดให้หอผู้ป่วยในส่งคืนแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยหลังจำหน่ายภายใน 48 ชั่วโมง และแฟ้มผู้ป่วยในภายใน 7 วัน
- กรณีผู้ป่วยเก่า การค้นแฟ้มเวชระเบียนออกจากห้องกำหนดให้ได้ภายในเวลาเฉลี่ย 1 นาที ถ้าค้นแฟ้มไม่พบให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียนออกใบแทน และติดตามแฟ้มเวชระเบียนมาจัดเก็บข้อมูลภายหลัง
- กรณีผู้ป่วยนัด ให้เจ้าหน้าที่เวชระเบียนเวรบ่ายและเวรดึกของแต่ละวันค้นบัตรเตรียมไว้ล่วงหน้า
- งานเวชระเบียนส่งตรวจ visit ของผู้ป่วยนอกผ่านระบบ computer 100 เปอร์เซ็นต์ เพื่อให้สามารถติดตามตำแหน่งของแฟ้มได้ หากเกิดปัญหาค้นแฟ้มเวชระเบียนไม่พบ ให้บันทึกในคอมพิวเตอร์ทุกครั้งเพื่อติดตามสาเหตุของปัญหา
- ความปลอดภัยในการจัดเก็บเวชระเบียน
- การสูญหายและความเสียหายของเวชระเบียน
- คุณภาพในการให้รหัส
- การปฏิบัติตามกฎหมายและกฎระเบียบ
