วันพุธที่ 25 กันยายน พ.ศ. 2556

บันทึกการประชุม กรรมการ Audit

รายงานการประชุมคณะกรรมการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
 วันที่ 10 กันยายน 2556 เวลา 14.30 – 16.00 น. 
ณ ห้อง KM Room

 รายชื่อผู้เข้าร่วมประชุม
  1. คุณพุทธลักษ์ ดีสม
  2. คุณวราภรณ์ ทองหล้า
  3. คุณศิริพร สิทธิศักดิ์
  4. คุณวรพร ต.ประดิษฐ์
  5. คุณธีรวรรณ วงศ์ศีลธรรม
  6. คุณสายใจ ถึงนาค
  7. คุณอมรรัตน์ วังคีรี
  8. คุณนิตยา สุวรรณชาติ
  9. คุณประภัสสร ตาริยะ
  10. คุณพวรรตรี ฤทธิศักดิ์ 
ระเบียบวาระที่ 1 ประธานแจ้งเพื่อทราบ
  1. สรุปผลงาน ผล Internal Audit Chart ผู้ป่วยในปีงบประมาณ 2556
เดือน
ภาพรวม
เวชระเบียน
การบันทึกทางการพยาบาล
คะแนนเฉลี่ย N.N.
หอผู้ป่วยใน 1
หอผู้ป่วยใน 2
หอผู้ป่วยใน 3
ห้องคลอด
ตุลาคม 55
84.70
86.96
84.06
NA
92.56
87.86
พฤศจิกายน55
84.58
84.42
86.39
NA
70.33
80.38
ธันวาคม 55
85.94
85.41
83.07
NA
85.22
84.56
มกราคม 56
85.16
81.52
79.53
84.72
83.33
82.27
กุมภาพันธ์ 56
88.72
86.57
81.70
86.11
66.67
80.26
มีนาคม 56
ไม่มีผล Audti
เมษายน 56
89.45
87.94
84.77
88.89
81.48
85.77
พฤษภาคม 56
89.30
84.13
84.77
84.44
88.89
85.55
มิถุนายน 56
87.36
ไม่มีผล Audti
กรกฎาคม 56
92.70
ไม่มีผล Audti
สิงหาคม 56
88.89
86.49
88.89
86.42
86.11
86.97
กันยายน 56
ไม่มีผล Audti
เฉลี่ย
87.68
94.40
96.89
86.11
81.82
84.20

ประเด็นสำคัญจากการตรวจสอบเวชระเบียน
  1. สรุปการวินิจฉัยโรคไม่ถูกต้อง ครบถ้วน เช่น มีโรคประจำตัวเป็น DM, HT ไม่มีการสรุปใน Chart ทำให้ค่า RW น้อยกว่าที่ควร
  2. ข้อมูลทั่วไปผู้รับบริการไม่เป็นปัจจุบันและยังไม่ถูกต้อง ครบถ้วน เช่น ปัจจุบันมีตำแหน่งเป็น ร.ต.ต. แล้ว แต่แฟ้มเวชระเบียนยังเป็น ด.ต. และนามสกุลผู้ที่ติดต่อได้ก็ไม่ถูกบันทึกไว้
  3. สถานะจำหน่ายไม่ถูกต้องตามข้อมูลในเวชระเบียน เช่น คลอดผิดปกติ ลงสถานะเป็น Normal delivery
  4. Operative note หายทั้ง ๆ ที่เป็นฟอร์มสำคัญสำหรับการผ่าตัด
  5. ผู้ป่วยขอลากลับบ้านแต่หน้า Cart ไม่มีข้อมูลการขอลากลับบ้าน ทำให้การสรุปวันนอนนานเกินจริง
  6. ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการในส่วนของที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้โดยเฉพาะคนต่างด้าว (ลาว) ไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน ระบุแต่ สปปล. ซึ่งสามารถซักถามจากผู้รับบริการได้ว่าบ้านเลขที่ หน่วย บ้าน เมืองและแขวงได้ไม่ยาก
  7. การจัดเรียงเอกสารไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด เอกสารบางแผ่นไม่มีชื่อผู้รับบริการ
  8. การลงวินิจฉัยโรคไม่เฉพาะเจาะจง เช่น ยังมีการให้การวินิจฉัยระบุเป็น Other หรือ Unspecified ทั้งๆ ที่สามารถให้รายละเอียดที่ชัดเจนได้
  9. ไม่มีใบ Consult ในกรณีปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง
  10. ผู้ตรวจประเมินควรระบุหลักฐานความผิดพลาดที่ตรวจพบ โดยบันทึกลงในส่วนของหมายเหตุ
  11. ผู้ป่วยผ่าตัดโรคตาไม่มี Progress note ใบ doctor order ไม่มีลายเซ็นแพทย์ไม่มีใบ anesthetic record 
  12. มีปัญหาในฟอร์มบางแผ่นที่ควรมีการจัดทำใหม่เพื่อการบันทึกหรือไม่ เช่น Consult, rehab เพราะมี case ไม่มากนัก แต่มีการบันทึกอยู่ในฟอร์มอื่น ๆ ทดแทนบ้าง
  13. รายละเอียดการพิมพ์ชื่อโรคในส่วนของ External cause ไม่ครบ ไม่ชัดเจน เป็นภาษาไทย (ยังไม่ถูกแก้ไข)
  14. การสุ่มยังไม่ครอบคลุมหน่วยงานตามความเหมาะสมเช่น LR ถูกสุ่มน้อยเกินไป
  15. ยังไม่มีการประสานงานกับองค์กรแพทย์ ที่เกี่ยวข้องกับข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับผู้สรุปการวินิจฉัยสุดท้ายว่าควรเป็นแพทย์ใดระหว่างแพทย์เจ้าของไข้กับแพทย์ผู้จำหน่าย สรุป แล้วเป็นแพทย์เจ้าของไข้ ปัญหาและอุปสรรค 
    1. การสุ่มเอกสารล่าช้า แก้ไขคือเลื่อนการสุ่มเอกสารให้แล้วเสร็จภายในวันที่ 20 ของทุกเดือน 
    2. ขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบียนในส่วนขององค์กรแพทย์บางคนล่าช้า ประสานกับองค์กรแพทย์ให้มีผู้รับผิดชอบชัดเจน และมีการติดตามเอกสาร กำหนดเวลาให้แล้วเสร็จก่อนวันที่ 5 ของทุกเดือน 3. การขอวัน OFF เพื่อ Audit OPD card เป็นเรื่องยาก 
 แนวทางการพัฒนา 
  1. การเข้าถึงผล Audit ให้ใส่ใน Drop box 
  2. มีแพทย์เฉพาะทางอยากเพิ่มใบ Consult ลองปรึกษา พญ.ทิพพาวดีดูก่อน