รายงานการประชุมคณะกรรมการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
วันที่ 10 กันยายน 2556 เวลา 14.30 – 16.00 น.
ณ ห้อง KM Room
รายชื่อผู้เข้าร่วมประชุม
- คุณพุทธลักษ์ ดีสม
- คุณวราภรณ์ ทองหล้า
- คุณศิริพร สิทธิศักดิ์
- คุณวรพร ต.ประดิษฐ์
- คุณธีรวรรณ วงศ์ศีลธรรม
- คุณสายใจ ถึงนาค
- คุณอมรรัตน์ วังคีรี
- คุณนิตยา สุวรรณชาติ
- คุณประภัสสร ตาริยะ
- คุณพวรรตรี ฤทธิศักดิ์
- สรุปผลงาน ผล Internal Audit Chart ผู้ป่วยในปีงบประมาณ 2556
เดือน
|
ภาพรวม
เวชระเบียน
|
การบันทึกทางการพยาบาล
|
คะแนนเฉลี่ย N.N.
|
|||
หอผู้ป่วยใน 1
|
หอผู้ป่วยใน 2
|
หอผู้ป่วยใน 3
|
ห้องคลอด
|
|||
ตุลาคม
55
|
84.70
|
86.96
|
84.06
|
NA
|
92.56
|
87.86
|
พฤศจิกายน55
|
84.58
|
84.42
|
86.39
|
NA
|
70.33
|
80.38
|
ธันวาคม
55
|
85.94
|
85.41
|
83.07
|
NA
|
85.22
|
84.56
|
มกราคม
56
|
85.16
|
81.52
|
79.53
|
84.72
|
83.33
|
82.27
|
กุมภาพันธ์
56
|
88.72
|
86.57
|
81.70
|
86.11
|
66.67
|
80.26
|
มีนาคม
56
|
ไม่มีผล Audti
|
|||||
เมษายน
56
|
89.45
|
87.94
|
84.77
|
88.89
|
81.48
|
85.77
|
พฤษภาคม
56
|
89.30
|
84.13
|
84.77
|
84.44
|
88.89
|
85.55
|
มิถุนายน
56
|
87.36
|
ไม่มีผล Audti
|
||||
กรกฎาคม
56
|
92.70
|
ไม่มีผล Audti
|
||||
สิงหาคม
56
|
88.89
|
86.49
|
88.89
|
86.42
|
86.11
|
86.97
|
กันยายน
56
|
ไม่มีผล Audti
|
|||||
เฉลี่ย
|
87.68
|
94.40
|
96.89
|
86.11
|
81.82
|
84.20
|
ประเด็นสำคัญจากการตรวจสอบเวชระเบียน
- สรุปการวินิจฉัยโรคไม่ถูกต้อง ครบถ้วน เช่น มีโรคประจำตัวเป็น DM, HT ไม่มีการสรุปใน Chart ทำให้ค่า RW น้อยกว่าที่ควร
- ข้อมูลทั่วไปผู้รับบริการไม่เป็นปัจจุบันและยังไม่ถูกต้อง ครบถ้วน เช่น ปัจจุบันมีตำแหน่งเป็น ร.ต.ต. แล้ว แต่แฟ้มเวชระเบียนยังเป็น ด.ต. และนามสกุลผู้ที่ติดต่อได้ก็ไม่ถูกบันทึกไว้
- สถานะจำหน่ายไม่ถูกต้องตามข้อมูลในเวชระเบียน เช่น คลอดผิดปกติ ลงสถานะเป็น Normal delivery
- Operative note หายทั้ง ๆ ที่เป็นฟอร์มสำคัญสำหรับการผ่าตัด
- ผู้ป่วยขอลากลับบ้านแต่หน้า Cart ไม่มีข้อมูลการขอลากลับบ้าน ทำให้การสรุปวันนอนนานเกินจริง
- ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการในส่วนของที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้โดยเฉพาะคนต่างด้าว (ลาว) ไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน ระบุแต่ สปปล. ซึ่งสามารถซักถามจากผู้รับบริการได้ว่าบ้านเลขที่ หน่วย บ้าน เมืองและแขวงได้ไม่ยาก
- การจัดเรียงเอกสารไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด เอกสารบางแผ่นไม่มีชื่อผู้รับบริการ
- การลงวินิจฉัยโรคไม่เฉพาะเจาะจง เช่น ยังมีการให้การวินิจฉัยระบุเป็น Other หรือ Unspecified ทั้งๆ ที่สามารถให้รายละเอียดที่ชัดเจนได้
- ไม่มีใบ Consult ในกรณีปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง
- ผู้ตรวจประเมินควรระบุหลักฐานความผิดพลาดที่ตรวจพบ โดยบันทึกลงในส่วนของหมายเหตุ
- ผู้ป่วยผ่าตัดโรคตาไม่มี Progress note ใบ doctor order ไม่มีลายเซ็นแพทย์ไม่มีใบ anesthetic record
- มีปัญหาในฟอร์มบางแผ่นที่ควรมีการจัดทำใหม่เพื่อการบันทึกหรือไม่ เช่น Consult, rehab เพราะมี case ไม่มากนัก แต่มีการบันทึกอยู่ในฟอร์มอื่น ๆ ทดแทนบ้าง
- รายละเอียดการพิมพ์ชื่อโรคในส่วนของ External cause ไม่ครบ ไม่ชัดเจน เป็นภาษาไทย (ยังไม่ถูกแก้ไข)
- การสุ่มยังไม่ครอบคลุมหน่วยงานตามความเหมาะสมเช่น LR ถูกสุ่มน้อยเกินไป
- ยังไม่มีการประสานงานกับองค์กรแพทย์ ที่เกี่ยวข้องกับข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับผู้สรุปการวินิจฉัยสุดท้ายว่าควรเป็นแพทย์ใดระหว่างแพทย์เจ้าของไข้กับแพทย์ผู้จำหน่าย สรุป แล้วเป็นแพทย์เจ้าของไข้ ปัญหาและอุปสรรค
- การสุ่มเอกสารล่าช้า แก้ไขคือเลื่อนการสุ่มเอกสารให้แล้วเสร็จภายในวันที่ 20 ของทุกเดือน
- ขั้นตอนการตรวจสอบเวชระเบียนในส่วนขององค์กรแพทย์บางคนล่าช้า ประสานกับองค์กรแพทย์ให้มีผู้รับผิดชอบชัดเจน และมีการติดตามเอกสาร กำหนดเวลาให้แล้วเสร็จก่อนวันที่ 5 ของทุกเดือน 3. การขอวัน OFF เพื่อ Audit OPD card เป็นเรื่องยาก
- การเข้าถึงผล Audit ให้ใส่ใน Drop box
- มีแพทย์เฉพาะทางอยากเพิ่มใบ Consult ลองปรึกษา พญ.ทิพพาวดีดูก่อน