F-IMT-001
แบบคำขอ และขอสำเนาเวชระเบียน
ที่……………………………….
วันที่……......เดือน…............………….พ.ศ……...........…
ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว…………………………………………………………………………..................…………………………...
อยู่บ้านเลขที่……………….หมู่ที่…………บ้าน……………….ถนน………………….…..ตำบล……..…....................อำเภอ….............
จังหวัด…………………………………..โทรศัพท์………………………………..…………….มีความประสงค์
จังหวัด…………………………………..โทรศัพท์………………………………..…………….มีความประสงค์
ขอดูและใช้ข้อมูลของผู้ป่วยในเวชระเบียนเป็นเวลา……..…..............….จำนวน…...........…….แฟ้ม
ขอสำเนาเวชระเบียนที่มีข้อมูลของผู้ป่วย
ขอดูและขอสำเนาเวชระเบียนที่มีข้อมูลของผู้ป่วย
ชื่อ(นาย/นาง/นางสาว)……………………………………..................................................................................................ตามบัตรประจำตัวผู้ป่วยเลขที่ เพื่อ………………………………………………………………………….พร้อมกับคำขอข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานประกอบคำขอ คือ
( 1 ) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้ยื่นคำขอ
( 2 ) หนังสือยินยอมของผู้ป่วยที่ยินยอมให้ดู ใช้หรือสำเนาข้อมูลในเวชระเบียนและสำเนาบัตร
ประจำตัวประชาชนผู้ป่วย
( 3 ) หลักฐานแสดงเหตุผลและความจำเป็นที่ต้องขอดู ใช้หรือขอสำเนาเวชระเบียน
คือ………………………………………………….หลักฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)……………………………………......
ลงชื่อ…………………........……………….
(………………….......……………….)
เรียน หัวหน้างานเวชระเบียน
[ ] อนุญาตให้สำเนาเวชระเบียนตามที่ขอ จำนวน……..ฉบับ
[ ] ไม่อนุญาต เพราะ…………………………………………
(ลงชื่อ)………...............………………………..
(……………………..................…………….)
ผู้อำนวยการ / แพทย์เจ้าของไข้
……./….....…./.......……..
ข้าพเจ้าได้ ดูข้อมูลแล้ว
[ ] รับสำเนาเวชระเบียนแล้ว รวม.........…….ฉบับ
[ ] ดูและรับสำเนาเวชระเบียนแล้ว รวม……..........ฉบับ
(…………………………………..............)
......……./.........……./….....…..
