F-IMT-003
หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล
เขียนที่.......................................................
วันที่...............เดือน.............................พ.ศ....................
ข้าพเจ้า(นาย,นางนางสาว)..................................................................................................................................................
เป็นผู้ปกครองโดยชอบธรรมของ ด.ช.,ด.ญ................................................................................................(กรณีผู้ป่วยเป็นเด็ก) ได้เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย เมื่อวันที่............เดือน....................พ.ศ................. ถึงวันที่.............เดือน........................................พ.ศ...................... ยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา เพื่อ
[ ] ประกอบการรักษาพยาบาล
[ ] ประกอบเป็นหลักฐานทางกฎหมาย
[ ] อื่น ๆ (ระบุ)...............................................................................................................................
โดยข้าพเจ้าได้แนบหลักฐาน บัตรหรือสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/บัตรข้าราชการของผู้ยินยอมให้เปิดเผยประวัติมาด้วยแล้ว
(ลงชื่อ)…………………………………..ผู้ให้ความยินยอม
(…………………………………..)
(ลงชื่อ)…………………………………..พยาน
(…………………………………..)
(ลงชื่อ)…………………………………..พยาน
(…………………………………..)
หมายเหตุ ถ้าผู้ยื่นคำร้องเขียนหนังสือไม่ได้ ให้พิมพ์ลายนิ้วมือไว้เป็นหลักฐานในช่องลงชื่อ
เอกสารฉบับนี้จะต้องใช้เอกสาร แบบคำขอและขอสำเนาเวชระเบียนเพื่อการต่างๆ
