เลขที่ SP-IMT-007
วันที่ปรับปรุง 09/08/2554
เรื่อง ระเบียบปฏิบัติการบันทึกและการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน
............................................................................
ประกอบด้วยเนื้อหา 12 เรื่อง แบ่งเป็น
- เรื่องที่ต้องมีบันทึกทุกราย 7 เรื่อง ได้แก่
- Discharge summary: Dx, Op (ในส่วนการสรุปของแพทย์)
- Discharge summary: Other (ในส่วนอื่นๆของใบสรุปการจำหน่ายและส่วนประกอบอื่นๆ)
- Informed consent
- History
- Physical exam
- Progress note
- Nurses’ note
- เรื่องที่ต้องบันทึกเพิ่มเติม ในบางราย 5 เรื่อง ได้แก่
- Consultation record
- Anesthetic record
- Operative note
- Labour record
- Rehabilitation record
- Discharge summary: Dx, OP (เนื้อหาข้อมูลทางสถิติและการแพทย์)เอกสารที่ใช้ประเมิน คือใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจำหน่าย (In-patient discharge summary) ที่มีการบันทึกด้วยลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบในการรักษาในกรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์จะต้องมีการลงลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบกำกับด้วย ส่วนกรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์แต่ไม่มีแพทย์ลงลายมือกำกับ หรือสรุปการรักษาด้วยดินสอ หรือสรุปเป็นรหัสการวินิจฉัยโรค/รหัสหัตถการไม่ถือว่ามีการ
รายละเอียดในการบันทึก In-patient discharge summaryเป็นการบันทึกสรุปเกี่ยวกับการให้การดูแลรักษาผู้ป่วยประเภทผู้ป่วยใน ได้แก่ ปัญหาของผู้ป่วย การวินิจฉัยโรค การรักษา ผลการรักษา เมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลประกอบด้วย การสรุปการวินิจฉัยโรคเรียงลำดับตามหลักเกณฑ์การให้รหัสการวินิจฉัยโรคของ WHO (ICD-10) และการทำหัตถการ (ICD-9-CM)ทั้งนี้จะต้องมีข้อมูลดังต่อไปนี้
- Principal diagnosis หมายถึง การวินิจฉัยโรคหลักที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจรักษาหรือเข้ารับการรักษาครั้งนั้น และถูกต้องสอดคล้องกับข้อมูลหลักฐานในเวชระเบียน
- การวินิจฉัยอื่น (ถ้ามี) ต้องครบถ้วน ถูกต้อง สอดคล้องกับข้อมูลในเวชระเบียน โดยแบ่งออกเป็น
- Comorbidity หมายถึงโรคที่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลักเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือมีการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้โดยเทียบเท่ากับการนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 1 วัน
- Complication หมายถึง โรคแทรกที่ไม่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลักแต่แรก แต่เกิดขึ้นหลังจากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลแล้ว และเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้ โดยเทียบเท่ากับการนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 1 วัน
- Other diagnosis หมายถึง โรคหรือภาวะของผู้ป่วยที่ไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของการวินิจฉัยหลัก การวินิจฉัยร่วม หรือโรคแทรก กล่าวคือเป็นโรคที่ความรุนแรงของโรคไม่มากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือเป็นโรคที่ไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้ อาจเป็นโรคที่พบร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลแล้วก็ได้
- External cause หมายถึง สาเหตุการบาดเจ็บ (กรณีอุบัติเหตุ) หรือเป็นพิษจากสารเคมี
- Procedure/Operation (ถ้ามี) หมายถึงหัตถการที่ทำในขณะที่ผู้ป่วยรักษาเป็นผู้ป่วยใน ในครั้งนั้นรวมถึงกรณีที่โรงพยาบาลส่งผู้ป่วยไปทำหัตถการที่หน่วยบริการอื่นและโรงพยาบาลเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายนั้น โดยระบุรายละเอียด อวัยวะ ตำแหน่ง ข้างที่ทำ ครั้งที่ทำ วันเวลาที่ทำและถูกต้องสอดคล้องกับข้อมูลหลักฐานในเวชระเบียน
- Clinical summary หมายถึง การสรุปสาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษาการ investigation การรักษา (การดำเนินของโรค) ผลการรักษา แผนการรักษาฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วยโดยย่อ ซึ่งอาจจะสรุปไว้ในส่วนใดของเวชระเบียนก็ได้(ส่วนใหญ่สรุปไว้ใน OPD card)
- Discharge status/type หมายถึง สถานภาพผู้ป่วยขณะจำหน่าย/ประเภทการจำหน่ายผู้ป่วย โดยมีรายละเอียดดังนี้ (เลขหน้าคือรหัสที่ใช้ในการบันทึกข้อมูลทางสถิติและต้องเป็นตัวเลข standardที่ใช้อยู่)
- Discharge status:
- 1 หมายถึง complete recovery
- 2. หมายถึง normal child discharged with mother
- 3 หมายถึง improved
- 4 หมายถึง normal child discharged separately
- 5 หมายถึง not improved
- 6 หมายถึง stillbirths
- 7 หมายถึง normal delivery
- 8 หมายถึง dead
- 9 หมายถึง un-delivery
- Discharge type :
- 1 หมายถึง with approval
- 2 หมายถึง other (specify)
- 3 หมายถึง against advice
- 4 หมายถึง dead, autopsy
- 5 หมายถึง by escape
- 6 หมายถึง dead, no autopsy
- 7 หมายถึง by transfer
- การลงลายมือชื่อแพทย์ หมายถึง ลายมือชื่อแพทย์ที่รักษา/แพทย์ที่สรุปการวินิจฉัยโรค และการรักษาทั้งนี้จะต้องมีชื่อแพทย์ที่สรุปกำกับด้วย (รวมถึงกรณีที่การพิมพ์ใบสรุปการรักษาจากระบบ คอมพิวเตอร์จะต้องลงลายมือชื่อแพทย์ที่รักษา/แพทย์ที่สรุปการรักษาด้วย )
- ในกรณีที่ผู้สรุปการการวินิจฉัยโรคและการรักษา ไม่ใช่ผู้ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรมต้องลงนามรับรองโดยแพทย์ผู้มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม
- กรณีที่มีการสรุปหลายลายมือหรือมีการแก้ไขหรือเพิ่มเติม จะต้องมีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไขหรือเพิ่มเติมนั้น
- ตัวย่อที่เป็นสากล สามารถใช้ในการสรุปการวินิจฉัยโรคและการทำหัตถการ คือ ตัวย่อที่มีอยู่ใน หนังสือ ICD-10, ICD-9-CM, Standard coding guidelines เท่านั้น
- Cause of death (ถ้ามี) หมายถึงข้อมูลในส่วนของการสรุปสาเหตุการตาย
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน Principal diagnosis ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน (ตรงกับผลการตรวจสอบ)
- เกณฑ์ข้อที่ 2 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วนการวินิจฉัยอื่น, Procedure/Operation ถูกต้องและครบถ้วน ตรงกับข้อมูลใน เวชระเบียน (ตรงกับผลการตรวจสอบ)
- เกณฑ์ข้อที่ 3 ไม่ใช้ตัวย่อที่ไม่เป็นสากลในการสรุป Principal diagnosis, การวินิจฉัยอื่น,Procedure/Operation
- เกณฑ์ข้อที่ 4 สรุปการวินิจฉัยโรคในส่วน Principal diagnosis, การวินิจฉัยอื่น, Procedure/Operationด้วยลายมือที่สามารถอ่านได้โดยง่าย
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการสรุปในส่วน clinical summary โดยต้องมีการบันทึกสรุปเนื้อหาเกี่ยวกับ สาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา การ investigated การรักษา (การดำเนินของโรค) ผลการรักษา แผนการรักษาฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วยโดยย่อ ซึ่งอาจจะสรุปไว้ในส่วนใดของเวชระเบียนก็ได้
- เกณฑ์ข้อที่ 6 Discharge status ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
- เกณฑ์ข้อที่ 7 Discharge type ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการลงลายมือชื่อแพทย์รักษา/ผู้สรุป
- เกณฑ์ข้อที่ 9 สามารถรู้ว่า ผู้ลงลายมือนั้น ชื่ออะไร
- กรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิต ถ้าไม่มีการสรุปสาเหตุการตายหรือสรุปสาเหตุการตายไม่ถูกต้อง
- กรณีมีการสรุปหลายลายมือหรือแก้ไขโดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไขนั้น
เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ ใบบันทึกสรุปการจำหน่าย (In-patient discharge summary)
รายละเอียดการบันทึก
บันทึกสรุปการจำหน่ายในส่วนอื่น ๆ ที่ไม่ใช่การวินิจฉัยโรคและการทำผ่าตัด/หัตถการ ประกอบด้วย
- ข้อมูลผู้ป่วย : ชื่อ-สกุล, เพศ, อายุ, วันเดือนปีเกิด, เลขประจำตัวประชาชน, ที่อยู่ปัจจุบัน
- ข้อมูลญาติ/ผู้ที่ให้ติดต่อ : ชื่อ-สกุล, ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย, ที่อยู่ที่ติดต่อได้, หมายเลขโทรศัพท์
- ข้อมูลโรงพยาบาล : ชื่อโรงพยาบาล, HN, AN, วันเดือนปีที่ admit, วันเดือนปีที่ discharge, จำนวนวันนอน
- เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, เพศ, อายุหรือวันเดือนปีเกิด (กรณีไม่ทราบวันที่เกิด อนุโลมให้มีเฉพาะปี พ.ศ.ได้) ของผู้ป่วยถูกต้องครบถ้วน
- เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลเลขประจำตัวบัตรประชาชน ของผู้ป่วย
- เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล ของญาติ/ผู้ที่ให้ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน, ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย (ยกเว้นไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร อนุโลมให้ข้อนี้ได้คะแนน โดยอัตโนมัติ)
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ ของญาติ/ผู้ที่ให้ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน (กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วยแล้วบันทึกว่า บดก.) (ยกเว้นไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร อนุโลมให้ข้อนี้ได้คะแนน โดยอัตโนมัติ)
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีข้อมูลชื่อโรงพยาบาล, HN, AN ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูล วันเดือนปีที่ admit, วันเดือนปีที่ discharge, ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีข้อมูลจำนวนวันนอน ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
- เกณฑ์ข้อที่ 9 มีความครบถ้วนของข้อมูลตามแบบฟอร์ม In-patient discharge summary และความเป็นระเบียบเรียบร้อยของ การบันทึกข้อมูล (ถ้าข้อ 1-8 มีไม่ครบ ข้อนี้ไม่ได้คะแนน)
เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทำหัตถการ (Informed consent) ของผู้ป่วยและญาติ
รายละเอียดการบันทึก
ใบรับทราบและยินยอมรับการรักษา/หัตถการ ต้องมีเนื้อหาเกี่ยวกับ
- ชื่อ-สกุล ผู้ป่วยชัดเจน
- ลายมือชื่อ และชื่อ-สกุลของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ทำการรักษา/หัตถการแทนผู้ป่วย ในกรณีเด็กอายุน้อยกว่า20 ปี (ยกเว้นกรณีที่สมรสและมีอายุมากกว่า 17 ปี บริบูรณ์) หรือกรณีอยู่ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ โดยต้องระบุความสัมพันธ์ให้ชัดเจน
- พยาน 2 คน ประกอบด้วย ญาติผู้ป่วย 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจนและเจ้าหน้าที่ โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล และตำแหน่งหน้าที่ (กรณีที่ผู้ป่วยมาคนเดียวให้ระบุว่า”ผู้ป่วยมาคนเดียว” ทั้งนี้ผู้ลงลายมือชื่อยินยอมรับการรักษาต้องเป็นตัวผู้ป่วยเอง เท่านั้น)
- ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวและมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนในขณะนั้น ให้ระบุในใบinform consent ว่า “ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว”
- ระบุวันเดือนปี ที่รับทราบสิ่งที่จะเกิดขึ้น
- ในกรณีที่มีการทำหัตถการที่สำคัญหลายอย่างใน admission เดียวกัน ต้องมีการลงลายมือชื่อรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทำหัตถการแยกแต่ละหัตถการ เช่น ในการรักษา/หัตถการ/อื่นๆ (ถ้ามี) ทั้งนี้อาจจัดอยู่ในเอกสารฉบับเดียวกันได้ แต่แยกส่วนการลงลายมือชื่อยินยอมแยกกันอย่างชัดเจน
- รายละเอียดเนื้อหาที่แจ้งให้ทราบในกรณีที่ต้องทำการรักษา/การทำหัตถการ ประกอบด้วย การระบุเหตุผล, ความจำเป็น,วิธีการรักษา/หัตถการ, การใช้ยาระงับความรู้สึก, ทางเลือก, ข้อดี, ข้อเสีย,ผลการรักษา, ความเสี่ยง, ระยะเวลาในการรักษา, ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น และชื่อผู้ที่ให้คำแนะนำ (กรณีที่เขียนว่า “ได้อธิบายให้ผู้ป่วยรับทราบถึงผลดีผลเสียของการผ่าตัดแล้ว” ไม่ถือว่ามีข้อมูลรายละเอียดเนื้อหาที่แจ้ง)
- ในกรณีที่มี informedconsentหลายกิจกรรม/หลายใบให้เลือกประเมินใบที่เกี่ยวข้องกับการทำหัตถการที่สำคัญที่สุดในการรักษาครั้งนี้(อยู่ที่วิจารณญาณของผู้ตรวจสอบ)เช่นถ้ามีการทำหัตถการที่สำคัญให้ถือว่าใบ informed consent ที่รับทราบว่า ต้องมีการทำหัตถการนี้สำคัญกว่าใบ informedconsent ที่รับทราบการยินยอมเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกชื่อ-สกุล ผู้ป่วยถูกต้องชัดเจน
- เกณฑ์ข้อที่ 2 ลายมือชื่อ และชื่อ-สกุลหรือลายพิมพ์นิ้วมือ (ต้องระบุว่าเป็นของใครและใช้นิ้วใด) ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ทำการรักษา/หัตถการ ส่วนในกรณีเด็กอายุน้อยกว่า20 ปี(ยกเว้นกรณีที่สมรสและมีอายุมากกว่า 17 ปีบริบูรณ์)หรือกรณีอยู่ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ โดยต้องระบุความสัมพันธ์ให้ชัดเจน (ลายมือชื่อที่สามารถระบุได้ว่าเป็นใคร)
- เกณฑ์ข้อที่ 3 มีลายมือชื่อพยาน ฝ่ายผู้ป่วย 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน(กรณีที่ผู้ป่วยมาคนเดียว ให้ระบุว่า”ผู้ป่วยมาคนเดียว”)
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีลายมือชื่อพยานฝ่ายเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล 1 คน โดยระบุชื่อ-สกุล และตำแหน่งหน้าที่ชัดเจน
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลรายละเอียดเหตุผล ความจำเป็น วิธีการรักษา/หัตถการ การใช้ยาระงับความรู้สึกที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติรับทราบ
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับทางเลือก ข้อดี ข้อเสีย ผลการรักษา ที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติรับทราบ
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับระยะเวลาในการรักษา ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นที่แจ้งแก่ผู้ป่วยและญาติรับทราบ
- เกณฑ์ข้อที่ 8 ลายมือชื่อหรือชื่อผู้ให้คำอธิบาย เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลก่อนการลงลายมือชื่อยินยอม รับการรักษา/ปฏิเสธการรักษา
- เกณฑ์ข้อที่ 9 ระบุวันเดือนปี ที่รับทราบและยินยอมให้ทำการรักษา
4. History
เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกแรกรับของแพทย์ (ในส่วนที่แพทย์เป็นผู้บันทึกเท่านั้น)
รายละเอียดการบันทึก
การบันทึกประวัติผู้ป่วยซึ่งได้จากการซักถามผู้ป่วย/ญาติ/ผู้นำส่ง (ระบุผู้ให้ข้อมูลกรณีผู้ป่วยไม่สามารถ
ให้ข้อมูลได้เอง) ประกอบด้วย- Chief complaint : อาการ/ปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล
- Present illness : what, where, when, why, who, how, how many การรักษาที่ได้มาแล้ว
- Past illness ที่สำคัญ และเกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย
- History : ประวัติการแพ้ยา (กรณีที่แพ้ยา ควรจะมีบันทึกข้อความไว้ทุกหน้าของเวชระเบียน),family history, personal history, social history, growth and development/vaccination(กรณีผู้ป่วยเป็นเด็ก), ประวัติประจำเดือน (กรณีผู้ป่วยเป็นผู้หญิง) และประวัติอื่นที่เกี่ยวข้อง
- Review of system : ศีรษะ ถึง เท้า
- ลายมือชื่อแพทย์ ที่สามารถสื่อถึงแพทย์เจ้าของลายมือชื่อได้ (ในกรณีที่แยกใบกับ physical exam)
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึก chief complaint : อาการ/ปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล
- เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก present illness : ในส่วนของ what, when, why, how (เป็นอะไรมา, เป็นตั้งแต่เมื่อไหร่, ไปทำอะไรมาอย่างไร)ต้องมีอย่างน้อย 2 ข้อ
- เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก present illness:ในส่วนของ where ,who ,how many (เริ่มเป็นระบบใดของร่างกาย,บุคคลที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยครั้งนี้ เช่น มีคนในครอบครัวเป็นหรือไม่,มีการรักษาโดย แพทย์มาก่อนหรือไม่, ความถี่ของอาการแสดง, การรักษาที่ได้มาแล้ว (มีข้อมูลบางส่วนได้)
- เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก past illness ที่สำคัญ และเกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย
- เกณฑ์ข้อที่ 5 บันทึกประวัติการแพ้ยา
- เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึก ประวัติอื่นๆ ในส่วนของ family history, personal history, social history , ประวัติการทำงานหรือรับบริการด้านอาชีวอนามัย, growth and development/vaccination (เด็กทุก ราย),ประวัติประจำเดือน (ผู้หญิงทุกราย อายุ 11-60 ปี) (ไม่ใช่ส่วนของ past illness)
- เกณฑ์ข้อที่ 7 บันทึกการซักประวัติ การเจ็บป่วยของระบบร่างกายอื่นๆ (review of system) ทุกระบบ (ไม่ใช่ส่วนของ past illness)
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการลงนามแพทย์ ที่รับผิดชอบในการซักประวัติหรือรักษาในครั้งนั้น (ในกรณีที่แยกใบกับphysical exam)
- เกณฑ์ข้อที่ 9 ระบุแหล่งที่มาของข้อมูล เช่น ประวัติได้จากตัวผู้ป่วยเองหรือญาติ หรือประวัติเก่าจากเอกสารในเวชระเบียน หรือเอกสารใบส่งต่อทาง clinical (ใบ refer)
ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย สำหรับบันทึกที่เขียนโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) จะไม่ใช้ในการประเมิน ยกเว้นกรณีที่มีการลงลายมือชื่อกำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย
5. Physical exam เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกการตรวจร่างกายแรกรับของแพทย์
รายละเอียดการบันทึก
การบันทึกผลที่ได้จากการตรวจร่างกายครั้งแรกเมื่อรับผู้ป่วย
- บันทึก vital signs ครบถ้วน (T, P, R, BP) กรณีเด็กอายุ 0-3 ปี ให้บันทึกอย่างน้อย T, P, R ส่วนการบันทึก BP พิจารณาตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย
- การตรวจร่างกายตำแหน่งที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยละเอียด
- การตรวจร่างกายทุกระบบ (ดู คลำ เคาะ ฟัง) กรณีที่บันทึกผลการตรวจไม่ครบทุกระบบ แต่มีการลงนามแพทย์ ให้ถือว่าได้มีการตรวจร่างกายทุกระบบแต่ไม่พบความผิดปกติของระบบนั้นๆ
- สรุปข้อวินิจฉัยขั้นต้น (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้อง/สอดคล้องกับผลการตรวจ
- ลงนามแพทย์ ที่รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย (ในกรณีที่แยกใบกับ history)
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก T, P, R
- เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึก ในผู้ใหญ่ BP ทุกราย, น้ำหนัก/ส่วนสูงในกรณีที่ให้ยาเคมีบำบัด/ ในเด็ก น้ำหนัก/ส่วนสูง ทุกราย, BP (ยกเว้นในเด็กเล็ก)
- เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายจากการดูหรือเคาะอย่างละเอียด ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกการตรวจร่างกายจากการคลำหรือฟังอย่างละเอียด ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกโดยการวาดรูปหรือแสดงกราฟิก สิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติ
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกการตรวจร่างกายทุกระบบ (กรณีที่บันทึกผลการตรวจไม่ครบทุกระบบ แต่มีการลงนามแพทย์ ให้ถือว่าได้มีการตรวจร่างกายทุกระบบแต่ไม่พบความผิดปกติของระบบนั้นๆ)
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการสรุปข้อวินิจฉัยขั้นต้น (provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้อง/สอดคล้องกับผลการตรวจ
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกแผนการรักษา
- เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการลงนามแพทย์ที่รับผิดชอบในการตรวจร่างกาย
หมายเหตุ ในกรณีที่มีการบันทึก physical exam หลายใบ ให้ยึดตามใบที่เป็นบันทึกโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบ
ผู้ป่วย สำหรับบันทึกที่เขียนโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) ไม่ใช้
ในการประเมิน ยกเว้นกรณีที่มีการลงลายมือชื่อกำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย
สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ 10/31/2008 หน้า 9
6. Progress notes
เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกความก้าวหน้าอาการทางการแพทย์ เฉพาะของแพทย์ (แพทย์
ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย มีได้มากกว่า 1 คน )
รายละเอียดการบันทึก
การบันทึกสภาวะและคำสั่งการรักษาผู้ป่วยในระหว่างการให้การรักษา เช่น อาการ/การเปลี่ยนแปลงทาง คลินิกของผู้ป่วย เหตุผลในการรักษา /เพิ่มเติม/เปลี่ยนแปลง คำสั่งและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพิเศษต่าง ๆที่สำคัญ การตอบสนองต่อการรักษา แผนและคำสั่งการรักษา โดยควรมีรายละเอียดเพียงพอสำหรับให้แพทย์ผู้อื่นสามารถให้การดูแลกรณีฉุกเฉินได้
- ปัญหา อาการของผู้ป่วย เนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P (subjective, objective,assessment, plan)
- ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงการรักษา / ให้ยา / มีการทำ Invasive procedure
- ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแล / ปรึกษาระหว่างแผนก (ถ้ามี)
- ทุกวันใน 3 วันแรก สำหรับข้อมูลในวันแรกที่นอนโรงพยาบาล ประเมินจากบันทึกการตรวจร่างกายแรกรับได้
- ในกรณีที่ผู้ป่วยนอน น้อยกว่า 3 วัน ต้องมีการประเมินผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
- การประเมินผล investigation โดย
- ผล investigation สอดคล้องกับสภาวะทางคลินิกของผู้ป่วยหรือ
- มีหลักฐานว่าแพทย์ได้รับทราบผล investigation ในเวลาที่เหมาะสมหรือ
- มีการดำเนินการที่เหมาะสม เมื่อพบว่าผลการตรวจมีความผิดปกติ (เช่น อธิบายให้ผู้ป่วยทราบหรือส่งตรวจเพิ่ม)
- การบันทึก ต้องบันทึกในเอกสารที่โรงพยาบาลระบุไว้ว่า เป็นตำแหน่งของ progress note (มีข้อความวา่ progress note) ทั้งนี้ต้องมีเนื้อที่เพียงพอสำหรับการเขียน (ไม่ควรใช้ column ด้านข้างหรือด้านหน้าของ ใบคำสั่งการรักษา) ซึ่ง สปสช.และพรพ.มีความเห็นร่วมกันว่าควรจะเป็นด้านบนหรือด้านล่างของใบคำสั่งการรักษา หรือเป็นเอกสารแยกต่างหาก
- มีการลงวันเดือนปี (เวลาตามความเหมาะสม) และลายมือชื่อแพทย์ผู้สั่งการรักษาในคำสั่งการรักษา
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกทุกวัน ใน 3 วันแรก
- เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P (subjective, objective, assessment, lan)ใน 3 วันแรก
- เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแล/การรักษา/ให้ยา/มีการทำ Invasive procedure
- เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึกเนื้อหาครอบคลุมรูปแบบ S O A P ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแล/การรักษา/ให้ยา/มีการทำ Invasive procedure
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกผลการประเมิน investigation ที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหรือเปลี่ยนแปลงในการรักษา (โดยให้เป็นดุลยพินิจของผู้ตรวจสอบ)
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการลงวันเดือนปีและลงนามกำกับในใบคำสั่งการรักษาทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษา
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการลงลายมือชื่อแพทย์ทุกครั้งที่มีการบันทึก
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกโดยง่าย
- เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการบันทึก progress note ลงตรงตำแหน่งที่หน่วยบริการกำหนดให้บันทึก
7. Consultation record
เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกการส่งปรึกษา, บันทึกการรับการปรึกษา คำสั่งการรักษา บันทึก
ความก้าวหน้าของอาการทางการแพทย์ (หลังจากรับ consult ครั้งแรก)รายละเอียดการบันทึก
บันทึกการส่งผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง และบันทึกการตอบรับการให้คำปรึกษาของแพทย์ผู้รับ
การปรึกษา- บันทึกของแพทย์ที่ต้องการปรึกษา : ระบุวันที่ เวลาที่ปรึกษา ปัญหา เรื่องที่ต้องการปรึกษา
- การซักประวัติ ผลการตรวจของผู้รับปรึกษา : แพทย์ผู้รับปรึกษาบันทึกผลการซักประวัติ ผลการตรวจที่เกี่ยวข้องกับเรื่องที่ปรึกษา ตามแนวทางการซักประวัติและตรวจร่างกาย
- การรักษาและข้อแนะนำ : แพทย์ผู้รับปรึกษาบันทึกคำวินิจฉัยโรค การรักษาที่ให้หรือคำแนะนำการทำหัตถการ (ถ้ามี) แผนการรักษา การให้ความเห็นแพทย์ผู้ปรึกษา
- การดูแลและตรวจติดตาม : แพทย์ผู้รับปรึกษาบันทึกแผนการดูรักษา และกำหนดความถี่ในการตรวจติดตามซ้ำ บันทึกผลการติดตามการตอบสนองต่อการดูแล ผลลัพธ์ของการดูแล วันเวลาที่จำหน่าย การส่งต่อ (ถ้ามี)
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกขอปรึกษา โดยระบุปัญหาที่ต้องการปรึกษาที่ชัดเจน
- เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก วัน เวลา ความรีบด่วนจำเป็น และหน่วยงาน ที่ขอปรึกษา
- เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึกประวัติการตรวจร่างกายและการรักษาโดยย่อ ของแพทย์ผู้ขอปรึกษา
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ขอปรึกษา
- เกณฑ์ข้อที่ 5 บันทึกการตรวจร่างกาย/คำวินิจฉัยของผู้รับปรึกษา
- เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกความเห็น/แผนการรักษา/การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติของแพทย์ผู้รับปรึกษา
- เกณฑ์ข้อที่ 7 บันทึก วัน เวลา ที่ผู้รับปรึกษา มาตรวจผู้ป่วย
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้รับปรึกษา
- เกณฑ์ข้อที่ 9 แพทย์ผู้รับปรึกษา บันทึกผลการให้คำปรึกษา ลงตรงตำแหน่งที่หน่วยบริการกำหนด
เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ
- บันทึกการตรวจเยี่ยมก่อนและหลังการให้ยาระงับความรู้สึก 24 ชม.
- บันทึกการให้ยาระงับความรู้สึก
- บันทึกการเฝ้าระวังหลังผ่าตัด (recovery unit) โดยบันทึกนั้น ต้องครบถ้วนตามแบบที่กำหนด
ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วยที่ได้รับการให้ยาระงับความรู้สึก การประเมิน การดูแลผู้ป่วยทั้งก่อนและหลังการ
ให้ยา
- บันทึกการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ระบุวิธีการ (technique) ที่ใช้ ชื่อยาที่ชัดเจน รวมทั้งภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นและการแก้ไข
- บันทึกการเฝ้าระวังขณะให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท ได้แก่ การเฝ้าระวังสภาวะออกซิเจน สภาวะการหายใจ (การขยายของทรวงอก นับอัตราการหายใจ ฟังเสียงหายใจ) สภาวะการไหลเวียนเลือด(V/S ประเมินจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิตทุก 5 นาที input/output ) อุณหภูมิของร่างกาย
- ระบุ Patient status ก่อนให้ยา : class 1 = healthy, class 2 = mild systemic disease, nofunctional limitation, class 3 = severe systemic disease with functional limitation, class 4 =severe systemic disease which threaten survival, class 5 = moribund, not expected tosurvive 24 hr without surgery, E grade for emergency surgery
- ชื่อ-สกุลผู้ป่วย อายุ HN,AN,วันที่ เวลาเริ่มต้น สิ้นสุดการให้การระงับความรู้สึก,ชื่อแพทย์ผ่าตัด,scrub nurse, การวินิจฉัยโรคสอดคล้องกับ การวินิจฉัยโรคของแพทย์ผ่าตัด, ชื่อสัญญีแพทย์/พยาบาล, ลายมือชื่อผู้บันทึก
- ต้องระบุชนิดและชื่อการผ่าตัด ในการให้ยาระงับความรู้สึกครั้งนั้น เช่น เป็นการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดี โดยวิธี Laparoscopy
- มีบันทึกการดูแล เฝ้าระวังอาการผู้ป่วย(ในห้องพักฟื้นหรือเทียบเท่า) หลังผ่าตัดอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
- มี pre anesthetic round ตามสภาพผู้ป่วย ก่อนการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท อย่างน้อย 1 วันยกเว้นกรณีฉุกเฉินให้เป็นการประเมินก่อนการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท
- post anesthetic round การดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท 24 ชั่วโมง
- ในกรณีที่มีการทำหัตถการที่ต้องใช้ Heart-lung machine ต้องมีการบันทึกและใช้สัญลักษณ์อย่างชัดเจน ที่สามารถแยกระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึกปกติ และช่วงเวลาที่ใช้เครื่องมือดังกล่าว
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกวิธีให้ยาระงับความรู้สึก
- เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึก โรคก่อนผ่าตัด ซึ่งต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยของแพทย์
- เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกชนิดและชื่อการผ่าตัด
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึก pre anesthetic round ก่อนการให้ยาที่ออกฤทธ์ิต่อระบบประสาท อย่างน้อย 1 วัน
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึก post anesthetic round หลังการดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท 1 ชั่วโมง
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึก post anesthetic round หลังการดูแลผู้ป่วยหลังการให้ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาท 24 ชั่วโมง
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึก สัญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝ้าระวัง ระหว่าง ดมยา อย่างเหมาะสม
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึก Intake output
- เกณฑ์ข้อที่ 9 มีบันทึกข้อมูลผู้ป่วย ครบถ้วนถูกต้อง ตามแบบบันทึกการดมยาแต่ละชนิด
- รายละเอียดวิธีการผ่าตัด สิ่งที่ตรวจพบ สิ่งที่ตัดออก การส่งชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด จำนวนเลือดที่สูญเสีย
- ชื่อการผ่าตัด / หัตถการ ระบุตำแหน่ง ข้าง วิธีที่ใช้ระงับความรู้สึก วันที่, เวลาที่เริ่มและสิ้นสุดการผ่าตัด(ทั้ง LA และ GA)
- Pre-op Dx : การวินิจฉัยโรคก่อนผ่าตัด
- Post-op Dx : การวินิจฉัยโรคหลังผ่าตัด
- ชื่อ - สกุลผู้ป่วย ชื่อแพทย์ผู้ผ่าตัด , Assistant, Scrub nurse
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน
- เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคก่อนทำหัตถการ (pre operative diagnosis)
- เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกชื่อการทำหัตถการ
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกรายละเอียดสิ่งที่ตรวจพบ
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกรายละเอียดวิธีการทำหัตถการ รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ (ถ้ามี)
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคหลังทำหัตถการ (post operative diagnosis)
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกวัน เวลา ที่เริ่มต้นและสิ้นสุดการทำหัตถการ
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึก ชื่อคณะผู้ร่วมทำหัตถการ (แพทย์/วิสัญญี/scrub nurse) และวิธีการให้ยาระงับความรู้สึก
- เกณฑ์ข้อที่ 9 ลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ทำหัตถการ
หัตถการที่สำคัญหลายครั้งแต่มีการบันทึก Operative note ไม่ครบทุกครั้ง
หมายเหตุ
ในกรณีที่มี Operative note หลายใบ หากพบว่ามีความสมบูรณ์ของการบันทึกต่างกัน การประเมินให้
ใช้คะแนนจากส่วนที่มีความสมบูรณ์น้อยที่สุด
10. Labour record เอกสารที่ใช้ประเมิน คือ เอกสารบันทึกการติดตามเฝ้าระวังก่อนคลอด บันทึกการคลอด บันทึกการติดตามเฝ้าระวังหลังคลอด (รวมกรณี Caesarian case)
รายละเอียดการบันทึก การบันทึกการติดตามความก้าวหน้าของการคลอดตั้งแต่ระยะแรกรับ ระยะรอคลอด ระยะคลอด และระยะหลังคลอด 2 ชั่วโมง ประกอบด้วย
- การประเมินผู้คลอดแรกรับ : Obstetric history (Gravida, Parity, Abortion, Live, LMP, EDC, GA),ANC history, complication, risk monitoring, PE)
- การประเมินผู้คลอดระยะรอคลอด : วัน เวลา ชีพจร ความดันโลหิต progress of labor (uterinecontraction, cervical dilation&effacement, status of membrane), fetal assessment (FHR ,movement, station), การให้ยา, complication
- การประเมินระยะคลอด : วันที่, ระยะเวลาการคลอดแต่ละ stage (เด็ก, รก), วิธีการคลอด, การระงับความรู้สึก (ถ้ามี), การให้ยา, episiotomy, complication
- การประเมินระยะหลังคลอด :
- มารดา : การให้ยา, placenta checked, complication, blood loss, VS. หลังคลอด 2 ชม.
- ทารก : เพศ, น้ำหนัก, ความยาว, apgar score (1’ 5’ 10’), complication, PE (head to toeassessment)
- ชื่อ ลายมือชื่อ แพทย์/พยาบาลผู้ทำคลอด, แพทย์/พยาบาลผู้รับเด็ก (กรณีที่ผู้อื่นบันทึกให้จะต้องมีการลงลายมือชื่อผู้ทำคลอดกำกับ)
- เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกการประเมินผู้คลอดแรกรับ ในส่วนของประวัติ : Obstetric history (G, P, A, L, LMP,EDC, GA), ANC history, complication, risk monitoring, PE
- เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึกการประเมินผู้คลอดแรกรับ ในส่วนของการตรวจร่างกายโดยแพทย์หรือพยาบาล
- เกณฑ์ข้อที่ 3 การประเมินผู้คลอดระยะรอคลอด สอดคล้องตามสภาพผู้คลอด : วัน, เวลา, ชีพจร, ความดันโลหิต, progress labor (uterine contraction, cervical dilation&effacement, membrane),fetal assessment (FHR, movement, station), complication
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกวันที่ ระยะเวลา การคลอดแต่ละ stage
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกหัตถการ/วิธีการคลอด/complication, การระงับความรู้สึก (ถ้ามี), การทำepisiotomyตามสภาพและสอดคล้องกับปัญหาของผู้คลอด
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการให้ยาในระยะก่อนคลอดและหลังคลอด
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกการประเมินมารดาระยะหลังคลอด ในส่วน : placenta checked, complication ในระยะหลังคลอด, blood loss, VS และสภาพคนไข้ก่อนย้ายออกจากห้องคลอดหรือหลังคลอด 2 ชั่วโมง
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกการประเมินทารก : เพศ,น้ำหนัก, ความยาว, apgar score (1’ 5’ 10’), complication, PE (head to toe assessment)
- เกณฑ์ข้อที่ 9 ชื่อ, ลายมือชื่อ แพทย์/พยาบาลผู้ทำคลอด
รายละเอียดการบันทึก บันทึกการดูแลผู้ป่วยเพื่อการแก้ไข ฟื้นฟูความเสื่อมสภาพ และภาวะแทรกซ้อนในการเคลื่อนไหว ประกอบด้วย
- บันทึกการซักประวัติ อาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ประวัติอดีต
- ตรวจร่างกายในส่วนที่เกี่ยวข้อง สอดคล้องกับปัญหาที่ต้องทำกายภาพ ข้อห้ามและข้อควรระวัง
- การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด ปัญหาหลักของผู้ป่วย
- เป้าหมายการรักษา การวางแผนการรักษา ชนิดของการบำบัด /หัตถการ และจำนวนครั้งที่ทำ (อาจกำหนดหรือไม่ก็ได้)
- การรักษาที่ให้ในแต่ละครั้ง : ระบุอวัยวะ/ตำแหน่งที่ทำการบำบัด ชนิดของการบำบัด หัตถการระยะเวลาที่ใช้ดูความก้าวหน้าทางการรักษา
- การประเมินผลการดูแลและความก้าวหน้าของการรักษาทางกายภาพบำบัด
- สรุปผลและการจำหน่ายผู้ป่วย
- การให้ home program, การให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัว ( patient/family education)เกณฑ์การประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ
- เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกการซักประวัติ อาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ประวัติอดีต ที่เกี่ยวข้องกับปัญหาของการทำ Rehabilitation
- เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการตรวจร่างกายในส่วนที่เกี่ยวข้องสอดคล้องกับปัญหาที่ต้องทำกายภาพ ข้อห้ามและข้อควรระวัง
- เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด /ปัญหาหลักของผู้ป่วย
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกเป้าหมายการรักษา การวางแผนการรักษา ชนิดของการบำบัด /หัตถการ และจำนวนครั้งที่ทำ (อาจกำหนดหรือไม่ก็ได้)
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกการรักษาที่ให้ในแต่ละครั้ง โดย ระบุอวัยวะ/ตำแหน่งที่ทำการบำบัด ชนิดของการบำบัด หัตถการ ,ระยะเวลาที่ใช้
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการประเมินผลการดูแลและความก้าวหน้าของการรักษาทางกายภาพบำบัด
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกสรุปผลการรักษาและการจำหน่ายผู้ป่วย
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกการให้ home program หรือการให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัว ( patient/family education)
- เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการลงลายมือชื่อผู้ทำกายภาพบำบัด ซึ่งสามารถสื่อถึงเจ้าของลายมือชื่อได้
- การประเมินผู้ป่วย เพื่อให้ได้ข้อมูลปัญหา/ความต้องการที่ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์สังคม และการเรียนรู้ของผู้ป่วย เช่น การปวดแผล วิตกกังวล โอกาสติดเชื้อ โอกาสตกเลือด ภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำเป็นต้น ซึ่งสอดคล้องกับสภาวะผู้ป่วย เช่น อาการสำคัญที่มา ประวัติความเจ็บป่วย โรคประจำตัว ประวัติแพ้ยา พฤติกรรมเสี่ยงต่อโรค
- กิจกรรมพยาบาลที่สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย เช่น การตรวจวัดสัญญาณชีพการบริหารยา การสังเกตอาการ การจัดท่า การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ การสังเกตมดลูกการบรรเทาอาการปวด หายใจไม่สะดวก ไอ คลื่นไส้ อาเจียน นอนไม่หลับ การดูแลให้ได้รับน้ำอาหาร การพักผ่อน ความสะอาดของร่างกาย
- การประเมินปฏิกิริยาตอบสนองภายหลังการให้การพยาบาลทันที หรือในเวลาที่กำหนด และอย่างต่อเนื่องตามลำดับเหตุการณ์ เพื่อวิเคราะห์ความถูกต้องของข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล ความเป็นไปได้ของเป้าหมายและความเหมาะสมของแผนการพยาบาลตลอดเวลา โดยระบุเวลาที่ชัดเจน
- การประเมินและสรุปผลการพยาบาลผู้ป่วยก่อนจำหน่าย เช่น ผลการตรวจวินิจฉัยไม่มีความผิดปกติอาการแสดงของผู้ป่วย คำแนะนำก่อนกลับบ้าน การดูแลต่อเนื่อง ส่งต่อ สถานที่ส่งต่อ การนัดมาตรวจซ้ำ การได้รับยากลับบ้าน การสอบกลับความรู้ที่ให้แก่ผู้ป่วยและญาติ สถานะผู้ป่วยก่อนจำหน่าย ประเภทการจำหน่าย วัน เดือน ปี เวลาที่จำหน่าย การนัดตรวจติดตาม ชื่อแพทย์ผู้นัดตรวจ
- กำหนดแผนการฟื้นฟูสภาพ เพื่อเตรียมความพร้อมผู้ป่วยและญาติก่อนจำหน่าย ที่สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย เช่น กิจกรรมการออกกำลังกายเพื่อฟื้นฟูสภาพกล้ามเนื้อและข้อการฝึกหายใจ การไอ การฝึกใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือ การฝึกกระเพาะปัสสาวะ การปฏิบัติตนหลังคลอดการเลี้ยงดู ให้นมบุตร เป็นต้น
- มีการลงนาม และวันเดือนปี และเวลา ที่รับทราบคำสั่งการรักษาของแพทย์
- ลายมือชื่อพยาบาลที่สามารถสื่อถึงเจ้าของลายมือชื่อได้
โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด
- เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกอาการแรกรับของพยาบาลครบถ้วนตามฟอร์มที่หน่วยบริการกำหนด และสอดคล้องกับการบันทึกของแพทย์ (อย่างน้อยต้องประกอบด้วย อาการที่มา ประวัติการเจ็บป่วยอดีตและปัจจุบัน,และการตรวจประเมินสภาพผู้ป่วย)
- เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกการให้ยา, สารน้ำ, การให้เลือด, ฟอร์มปรอท และการบันทึก intake/output (ถ้ามีคำสั่งการรักษา) ถูกต้องครบถ้วน ตามคำสั่งการรักษา
- เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวินิจฉัยทางการพยาบาลและข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยทางการพยาบาล ที่สอดคล้องกับสภาพปัญหาของผู้ป่วย
- เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาลที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยทางการพยาบาล
- เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกทางการพยาบาล ในส่วนของการประเมินผลหลังการให้การพยาบาลที่สอดคล้องกับการวางแผนการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาล
- เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกทางการพยาบาลอย่างต่อเนื่อง ครบถ้วนตามวันที่ผู้ป่วยนอนรักษาใน โรงพยาบาล
- เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการลงนาม และวันเดือนปี และเวลา ที่รับทราบคำสั่งการรักษาของแพทย์
- เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกทางการพยาบาลด้วยลายมือที่สามารถอ่านได้โดยง่าย และลงลายมือชื่อผู้บันทึกเกณฑ์ข้อที่ 9 การวางแผนการจำหนา่ ย (Discharge planning) อย่างน้อยการนัดตรวจครั้งต่อไป/การปฏิบัติ ตัว/Home health care
การจัดเรียงเวชระเบียนไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด หมายถึง การจัดเก็บเวชระเบียนหลังจากผู้ป่วยจำหน่ายแล้ว เป็นการเรียงลำดับตามข้อแนะนำของ พรพ.และสปสช. เพื่อเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศโดยต้องเรียงลำดับวันที่และเวลา (Chronological sequence) เหมือนกันทุกแผนกในโรงพยาบาลนั้น (ทั้งนี้ ไม่เหมือนกับเรียงเวชระเบียน ในขณะที่ผู้ป่วยรักษาตัวในโรงพยาบาลซึ่งจะเรียงอย่างไรก็ได้ ขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลกำหนด) ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้
1. Admitting & Identification Section : (มีหรือไม่มีก็ได้)
- Diagnosis Summary Index
- Admission and Discharge Record
- Discharge Summary
- Referring Letter Sheet
- Inform Consent
- History Record
- Physical Examination Record
- Progress Note
- Consultation Report
- Physician’s Orders
- Anesthesia Record
- Operation Report
- Labour record
- Pathology Special Report
- Pathology/X-ray Report Sheet (on this should be attached) :
- Laboratory Report
- Hematology Report
- X-ray Report
- Blood Transfusion Report
- Electrocardiogram Report
- Electroencephalogram Report
- Other Special Clinical Reports
- Physiotherapy Sheet
- Occupational Therapy Sheet
- Speech Therapy Sheet
- Social Work Report
- Other Paramedical Reports
- Nurses’ Notes
- Graphic Record
- Fluid Balance Summary
- Diabetic Chart
- บันทึกอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับการพยาบาล
- Discharge’s Form
- Autopsy Report and Consent for autopsy
- เอกสารบางฉบับ ไม่มีชื่อผู้รับบริการ ไม่มี HN /AN ทำให้ไม่สามารถระบุได้ว่า เอกสารใบนี้เป็นของใคร
- Documentation inadequate for meaningful review (ข้อมูลไม่พอสำหรับการทบทวน)
- No significant medical record issue identified (ไม่มีปัญหาสำคัญจากการทบทวน)
- Certain issues in question specify (มีปัญหาจากการทบทวนที่ต้องค้นต่อ) ให้ระบุปัญหา
- คำว่า miss หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้น จำเป็นต้องมีเอกสารใดบ้าง กรณีไม่มีเอกสารให้ตรวจสอบ จะให้กากบาทช่อง missing
- คำว่า NA หมายถึง เวชระเบียนฉบับนั้นไม่ต้องมีเอกสารฉบับนั้น เนื่องจากไม่มีส่วนเกี่ยวข้องให้กากบาทช่อง NA
- คำว่า NO หมายถึง มีเอกสารฉบับนั้น แต่ไม่มีการบันทึก ให้เขียน 0 ลงในช่อง NO
- การเรียงเวชระเบียนจะถือว่าเป็นการเรียงเวชระเบียนหลังจากจำหน่ายผู้ป่วยแล้วโดยให้จัดเรียงตาม ที่กำหนด ไว้ดังกล่าว
- กรณีเอกสารในเวชระเบียนไม่ complete รายละเอียด ชื่อ-สกุล อายุ HN AN ของผู้ป่วย จะถือว่าไม่ใช่ข้อมูลของผู้ป่วยรายนั้น ดังนั้น เอกสารฉบับนั้นจะไม่นำมาใช้การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึก
