IMT-Dansaihospital

Method of Internal Audit Inpatient Chart 
คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน

แนวทางปฏิบัติ

คณะกรรมการตรวจสอบเวชระเบียนสุ่มตรวจเวชระเบียนเดือนละ 5 % ได้ประมาณ 25-30 แฟ้ม/เดือนหรือเฉลี่ย 2-3แฟ้มต่อคนต่อเดือน โดยหัวงานงานเวชระเบียนดำเนินการสุ่มแฟ้มข้อมูล โดยใช้เกณฑ์ตามหลัก สปสช.ที่ประเมินโรงพยาบาล ซึ่งคณะกรรมการมีการสุ่มตรวจเวชระเบียนตั้งแต่เดือน ตุลาคม 2553,พฤศจิกายน 2553โดยจะทำการทบทวนข้อมูลของเดือนสิงหาคม และ กันยายน ตามลำดับคณะกรรมการจะแบ่งข้อมูลเพื่อตรวจสอบ และรวมรวมส่งหัวหน้างานเวชระเบียนเพื่อตรวจสอบเกณฑ์การวินิจฉัยในข้อแรกของการประเมิน  ในส่วนองค์กรแพทย์จะร่วมอยู่ในทีม Auditโดยเริ่มจากเดือน ธันวาคม 2553เป็นต้นไป ซึ่งมีส่วนของหัวข้อที่เกี่ยวกับแพทย์ ได้แก่ Discharge summary ,History ,Physical examination , Progress note , Consultation record รวม 5 หัวข้อ

แผนปฏิบัติงาน

1. หัวหน้างานเวชระเบียนรับผิดชอบสุ่มตรวจแฟ้มผู้ป่วยให้คณะกรรมการภายในวันที่ 25 ของแต่ละเดือน
2. ส่งแฟ้มให้แก่ทีมตรวจสอบเวชระเบียนพยาบาลภายในวันที่ 26-สิ้นเดือน
3. ทีมองค์กรแพทย์ ทำการ audit โดยจะทำครั้งละ 2-3คน  เปลี่ยนกันตรวจสอบในส่วนที่ไม่ใช่แฟ้มของตนเองโดยมีตารางรายชื่อแพทย์รับผิดชอบตรวจสอบเวชระเบียนในแต่ละเดือน โดยดำเนินการตรวจภายในวันที่ 1-5 ของเดือน

รายชื่อ	เดือน
นพ.กมล,พญ.ทิพพาวดี,พญ.ปิยะธิดา	ธันวาคม
นพ.กมล,นพ.สันทัด,พญ.สุขุมาล	มกราคม
นพ.กมล,พญ.ปิยะธิดา,พญ.ทิพพาวดี	กุมภาพันธ์
นพ.กมล,พญ.สุขุมาล,นพ.สันทัด	มีนาคม
นพ,กมล,พญ.ปิยะธิดา,พญ.ทิพพาวดี	เมษายน
นพ.กมล,นพ.ศุภชัย,พญ.ทิพพาวดี	พฤษภาคม
นพ.กมล,นพ.สันทัด,พญ.สุขุมาล	มิถุนายน
นพ.กมล,นพ.ศุภชัย,พญ.ทิพพาวดี	กรกฎาคม
นพ.กมล,พญ.สุขุมาล,นพ.สันทัด	สิงหาคม
นพ.กมล,พญ.สุขุมาล,นพ.สันทัด	กันยายน

ประเด็นในการ Audit Chart

1. คนไข้ที่ เสียชีวิตไม่ได้พิมพ์ในใบสรุปคนไข้ ต้องประสานกับทาง หัวหน้างานเวชระเบียนหรือศูนย์คอมพิวเตอร์ ถ้าไม่ได้ก็ต้องใช้วิธีถ่ายสำเนาแนบเฉพาะแฟ้มที่ทำการตรวจสอบทั้งภายในและภายนอก
2. การสุ่มแฟ้มคนไข้ ขอเลือกข้อมูลคนไข้ที่มีประวัตินอนรักษาตัวที่โรงพยาบาลเป็นเวลานานๆ
3. พยาบาล complete ในส่วนที่เป็นประวัติอดีตส่วนตัว ครอบครัว แพ้ยา ปจด.
4. การให้คะแนน Clinical summary สรุปใน OPD card แต่ไม่มีในแฟ้มข้อมูลคนไข้ แนะนำให้ถ่ายสำเนาแนบเฉพาะแฟ้มที่ทำการตรวจสอบทั้งภายในและภายนอก
5. ทีมองค์กรแพทย์ลงรายมือชื่อตรวจสอบแฟ้ม
6. กรณีเด็กแรกเกิด ข้อมูล Chief complaint , ประวัติแพ้ยา ,past illness ให้ใส่ NA แหล่งที่มาของข้อมูล,ตรวจร่างกายควรเพิ่มช่อง T,PR,RR,ความยาวของเด็ก,แผนการรักษา
7. Systemic review เกณฑ์ข้อที่ 7ในส่วนของประวัติ ปกติไม่มีใครลงบันทึกจะนับยังไงดี
8. แหล่งที่มาของข้อมูลประวัติหมายถึงตรง Present illness
9. เพิ่มช่องลงส่วนสูงเพราะใช้เป็นเกณฑ์ในเด็ก ยกเว้น BPในเด็กเล็กหมายถึงอายุ 0-3ปี
10. การบันทึกโดยวาดรูปหรือแสดงกราฟิกในเกณฑ์ข้อที่ 5ของตรวจร่างกาย จะให้คะแนนกรณีไหน ถ้าใน Newborn จะทำอย่างไร

การลง Co morbid + Other diagnosis

Co morbid :โรคที่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก และเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือมีการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้โดยเทียบเท่ากับการนอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอีก 1 วัน

Other diagnosis : โรคหรือภาวะของผู้ป่วยที่ไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของการวินิจฉัยหลัก การ

วินิจฉัยร่วม หรือโรคแทรก กล่าวคือเป็นโรคที่ความรุนแรงของโรคไม่มากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือเป็นโรคที่ไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้ อาจเป็นโรคที่พบร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลแล้วก็ได้

ประเด็นด้านลงรหัส ICD

Aspirate pneumonia ให้ลงรหัส J69.x

B832=parastrongylous cntonensis +G028 = EOM G058,52= myelitis

Metas C77x,c78x

ถ้าผลเพาะเชื้อมาขึ้นเชื้อโรคให้ระบุเชื้อด้วยด้วยรหัส B96.xx

Anaphylactic จากยา ใช้ T886+Y40x(antibiotic) เป็น Complication

ถ้าผื่นแพ้ยาธรรมดาใช้ L27x+Y4x

ถ้าเลือดออกจาก circulating anticoagulant เช่น ยา warfarin, antibody in SLE Dx D683+Y442

DM foot ต้องแยกจาก neuropathy (ใช้E114+G632)or vascular(ใช้E115+I792)

Fluid Overload E877 , Hypoalbumin E880

ประเด็นเรื่องการลงรายมือชื่อแพทย์ทุกครั้งที่มีการบันทึกการรักษาถ้า รคส.นับว่าเป็นลายมือชื่อหรือไม่

ถึงพี่หนู อุบัติเหตุที่นอนรพ.ทุกรายเป็นศัลยกรรม ถ้ากระดูกหักเป็นศัลยกรรมกระดูก

(มักขึ้นต้นด้วยรหัส S,T) คนไข้ที่ผ่าตัดทุกราย(รวมผ่าตัดเล็กน้อย)ที่ไม่ใช่คนไข้ผ่าคลอด หรือผ่ามดลูกของหมอสันทัดเป็นศัลยกรรม

ถามห้องคลอด วอร์ด 2 เรื่องการลงหัตถการ เช่น การถ่ายเปลี่ยนเลือด การสวนหลอดเลือดแดงที่สะดือ การเปิดหลอดเลือดแดง คลอดท่าก้น forcep , marsupialization , I&D batholin cyst , culdocentesis

ประเด็นหลังการประชุมทีม Audit Chart

1. ในคนไข้ที่เสียชีวิต สรุปให้ใช้วิธี Print ใบทะเบียนการตาย 2ชุด ชุดแรกแนบแฟ้ม ชุดที่ 2 ให้ญาติคนไข้ไป
2. ใบสรุป Clinical Summary สรุปใช้วิธี X-rox โดยห้องบัตรแนบแฟ้มที่ได้รับการตรวจสอบ (Audit) ทั้งจากภายในและภายนอก และให้แพทย์เซ็นรับรองสำเนา
3. ปรับตารางใบแรกรับเด็กแรกคลอด เพิ่ม T ,PR ,RR , ความยาวของเด็ก
4. ER ปรับรูปแบบมีพิมพ์ส่วนสูงออกมาแล้วในใบตรวจรักษา
5. อย่าลืมเซ็นชื่อทับทุกครั้งเวลาที่ Order ทางโทรศัพท์ (รคส.)หรือ Progress note
6. พี่อี๊ดเน้นย้ำเรื่องการลง นน. เพราะมีผลเกี่ยวกับภาวะโภชนาการในอำเภอ เกี่ยวข้องกับการเบิกจ่ายเงิน
7. ให้ไปทบทวนแบบการบันทึกทางพยาบาลของห้องคลอดใหม่
8. รวมการ Audit ของกายภาพ เข้ามาให้ทำ 30 รายต่อ 1 เดือน ใช้เกณฑ์ตามแบบตรวจสอบของ IPD ทั้ง 9ข้อเป็นตัววัด (ยังไม่มีตัววัดจากส่วนกลาง)
9. เกณฑ์ที่ใช้ในการตรวจสอบเวชปฏิบัติเป็นเกณฑ์เดียวกับที่ใช้ตรวจสอบแพทย์และพยาบาล

ทันตกรรมใช้เกณฑ์ในการตรวจสอบของหน่วยงานทันตกรรมเหมือนเดิม แต่ดึงยอดคนไข้มาเป็นยอดรวมในการตรวจสอบเวชระเบียนผู้ป่วยนอก มีประเด็นค้างคือเรื่องการ Informed consent การทำหัตถการ เช่นถอนฟัน ต้องเซ็นรับรองหรือไม่ รอพี่อี๊ดตรวจสอบกับทาง สปสช.

10. ปรึกษาหมอสุขุมาลเรื่องใบรับ NB ไม่มีลง Chief Complaint ,Past illness, แพ้ยา

เงื่อนไขการสุ่มตรวจเวชระเบียนครั้งที่ 2/53

• D/C type = 9
• ICD-10 : E87 (E87-E878)
• ICD-10 : N200,N132,N136
• RW > 2
• RW < 0.5 & D/C type = 4
• ICD-10 : A419, E86•etc.(กรณีที่ไม่มีcase ตามเงื่อนไขข้างต้น)