สรุปผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย
ช่วงเวลาที่ตรวจ เดือนมกราคม 2554
………………………………………….
จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 26 ฉบับ
ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 85.01
หมวด
|
Content of medical record
|
จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ
|
ร้อยละความสมบูรณ์
|
1
| Discharge summary ; Dx., OP. |
26
|
94.44
|
2
| Discharge summary ; other |
26
|
89.11
|
3
| Informed consent |
26
|
82.33
|
4
| History |
26
|
77.11
|
5
| Physical exam |
26
|
83.33
|
6
| Progress note |
26
|
87.88
|
7
| Consultation record |
1
|
88.88
|
8
| Anesthetic record |
3
|
86.40
|
9
| Operative note |
3
|
88.88
|
10
| Labour record |
1
|
66.66
|
11
| Rehabilitation record |
1
|
22.22
|
12
| Nurses’ note helpful |
26
|
89.77
|
Overall
|
26
|
85.01
|
สรุปสิ่งที่ควรพัฒนาในการบันทึกเวชระเบียน
- การลงลายมือชื่อ Informed consent มักพบปัญหาลงแต่ชื่อ ไม่ลงนามสกุล หรือบางครั้งเป็นลายเซ็นที่ไม่สามารถบ่งถึงตัวเจ้าของ เน้นย้ำให้ทีมแจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้เขียนชื่อเต็มและนามสกุลทุกครั้ง
