สรุปผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย
ช่วงเวลาที่ตรวจ เดือนเมษายน 2554
………………………………………….
จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 28 ฉบับ
ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 86.69
หมวด
|
Content of medical record
|
จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ
|
ร้อยละความสมบูรณ์
|
1
| Discharge summary ; Dx., OP. |
28
|
91.55
|
2
| Discharge summary ; other |
28
|
89.44
|
3
| Informed consent |
28
|
90.66
|
4
| History |
28
|
78.88
|
5
| Physical exam |
28
|
90.33
|
6
| Progress note |
28
|
82.88
|
7
| Consultation record |
1
|
33.33
|
8
| Anesthetic record |
3
|
83.33
|
9
| Operative note |
3
|
100
|
10
| Labour record |
NA
|
NA
|
11
| Rehabilitation record |
NA
|
NA
|
12
| Nurses’ note helpful |
28
|
83.55
|
Overall
|
28
|
86.69
|
สรุปสิ่งที่ควรพัฒนาในการบันทึกเวชระเบียน
1. ทบทวนแนวทางการบันทึก Operative record เนื่องจากเป็นจุดที่ไม่ได้คะแนน พบว่า เป็นการใช้เวลามากเกิน ถ้าต้องทำทุกรายและรายละเอียดสำคัญก็มีเกือบครบ ในประวัติปัจจุบัน แต่ต่อไปอาจปรับเป็นรูปแบบ cheek risk ให้ง่ายต่อการทบทวน
2. ปรับรูปแบบการ Consult แผนกให้ตรงตามเกณฑ์มาตรฐาน ปรึกษาในการประชุมองค์กรแพทย์ ยังไม่เห็นความจำเป็นเนื่องจากยังเป็นองค์กรขนาดเล็ก
