สรุปผลการประเมินความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน
โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จังหวัดเลย
ช่วงเวลาที่ตรวจ เดือนมีนาคม 2554
………………………………………….
จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจทั้งสิ้น 26 ฉบับ
ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนโดยรวม คิดเป็นร้อยละ 83.93
หมวด
|
Content of medical record
|
จำนวนเวชระเบียนที่ตรวจ
|
ร้อยละความสมบูรณ์
|
1
| Discharge summary ; Dx., OP. |
26
|
81.77
|
2
| Discharge summary ; other |
26
|
86.66
|
3
| Informed consent |
26
|
87.55
|
4
| History |
26
|
76.00
|
5
| Physical exam |
26
|
86.66
|
6
| Progress note |
26
|
84.00
|
7
| Consultation record |
NA
|
NA
|
8
| Anesthetic record |
4
|
72.22
|
9
| Operative note |
4
|
97.22
|
10
| Labour record |
1
|
100
|
11
| Rehabilitation record |
0
|
NA
|
12
| Nurses’ note helpful |
26
|
84.00
|
Overall
|
26
|
83.93
|
สรุปสิ่งที่ควรพัฒนาในการบันทึกเวชระเบียน
1. ใบยินยอมรับการรักษาในโรงพยาบาลบันทึกไม่ complete บางครั้งในส่วนของทางเลือกข้อดี ข้อเสียของการรักษาไม่รู้จะ
บันทึกอย่างไร ไม่มีญาติเซ็นเป็นพยาน
2. Discharge plan นำไปใช้ประโยชน์ได้น้อย บันทึกคล้ายๆ กันทั้งหมด
3. Doctor order ในส่วนที่เป็น รคสพ. แพทย์เจ้าของไข้ยังไม่ได้เซ็นรับรองคำสั่งทุกครั้ง
4. บันทึกทางการพยาบาล อาการของคนไข้เปลี่ยนไป ยัง focus ปัญหาทางการพยาบาลไม่ถูกจุด ไม่สามารถสื่อถึงเจ้าของลายมือได้เมื่อสิ้นสุดการบันทึก
